في 25 معلومة.. كل ما تريد معرفته عن نظام التأمين الصحي الشامل في مصر

بعد موافقة مجلس النواب، برئاسة المستشار الدكتور حنفي جبالي، على قرار رئيس الجمهورية رقم 123 لسنة 2022 بشأن الموافقة على اتفاق شراكة "صندوق الخبرة الفنية ونقل الخبرات" بين مصر ومؤسسة الخبرة الفرنسية والوكالة الفرنسية للتنمية بشأن تنفيذ مشروع تعاون فني لدعم إصلاح التأمين الصحي الشامل في مصر، الموقع بتاريخ 16 سبتمبر 2021، خلال الجلسة العامة، اليوم الاثنين، بحضور ممثلين عن الجهات المختصة، ننشر أبرز المعلومات عن نظام التأمين الصحي الشامل في مصر:

-     هو نظام تكافلي اجتماعي تقدم من خلاله خدمات طبية ذات جودة عالية لجميع فئات المجتمع دون تمييز وتتكفل الدولة من خلاله بغير القادرين وتكون الأسرة هي وحدة التغطية. ويشمل النظام مجموعة متكاملة من الخدمات التشخيصية والعلاجية كما يتيح للمنتفع الحرية في اختيار مقدمي الخدمة الصحية بخلاف طبيب الأسرة.

-    النظام يهدف الى خفض معدلات الفقر والمرض عن طريق نقل العبء المالي المترتب على حدوث المرض من الدخل الفردي للمواطن الى نظام مالي قوي لدية القدرة المالية لتحمل هذا العبء، والعمل على توفير الحماية الطبية الكاملة للأسرة مقابل تسديد الاشتراكات للأسرة القادرة، اما الاسرة غير القادرة فتتحمل الخزانة العامة العبء المالي للتغطية الصحية نيابة عن تلك الأسر، مما يساعد على تجنب المواطن مواجهة إنفاق كبير على الصحة له ولأسرته وهو ما يؤدي الى تحسين معيشة المواطنين.

-    لأن من حق المصريين ان يعيشوا حياة صحية سليمة امنه من خلال نظام تأمين صحي متكامل قادر على تحقيق تغطية صحية شاملة والتدخل المبكر ضد الأمراض والاصابات لكافة المواطنين بما يكفل الحماية المالية لغير القادرين، كما ان هذا التغيير كان ضروري لعدم قدرة التامين الصحي السابق على توفير التغطية التأمينية لجميع المواطنين خاصة غير الخاضعين لتغطية وغير القادرين، والعمالة غير المنتظمة، وأصحاب الأعمال، وطلبة الجامعات وبقية أفراد أسرة الخاضعة لنظام التأمين الصحي المعمول به. يعد فصل التمويل عن تقديم الخدمة في نظام التأمين الصحي الشامل، أحد أهم العوامل التي تؤدي الى تحسين جودة الخدمة، ورفع كفاءة الأداء، ووجود محاسبة حقيقية، وتحقيق استجابة مقدمي الخدمة لاحتياجات وتوقعات المواطنين حيث يقوم النظام الجديد على شراء خدمة الرعاية الصحية من كافة مقدمي خدمات الرعاية الصحية.

-    التأمين الصحي الحالي يغطي فئات تصل لنحو 50% من المواطنين، أما التأمين الصحي الشامل فسوف يغطي جميع المواطنين.  كما أن التأمين الصحي الحالي يكون الفرد هو وحدة التغطية التأمينية، في حين أن التأمين الصحي الشامل تكون الأسرة بأكملها هي وحدة التغطية التأمينية.

-    فور دخول نظام التأمين الصحي الشامل الي المحافظة: سيتم توفير التغطية الصحية لكافة المواطنين بهذه المحافظة، والتمتع بكافة الخدمات العلاجية لكافة أفراد الأسرة علما بأن حزمة الخدمات والمزايا الصحية المقدمة في هذا النظام الجديد لا تقل عن الحزمة المقدمة في نظام التأمين الصحي الحالي. سيكون هناك دائما تكامل في تقديم الرعاية الصحية بين النظامين، وفي حالة المرض للمؤمن عليه أثناء تواجده بمحافظة أخرى خارج نظام التطبيق سيتم الالتزام بتوفير الخدمة الصحية والعلاج من خلال تعاقد هيئة التأمين الصحي الشامل مع شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدة في هذه المحافظة. سيتم تحصيل الاشتراكات الجديدة عن الأسرة بأكملها لصالح نظام التأمين الصحي الشامل ولن تدفع مرة أخرى كنسبة من اشتراكات التأمينات الاجتماعية.

-    يشترط أن يكون المنتفع من نظام التأمين الصحي الشامل مشتركا في النظام ومسددا للاشتراكات أو من غير القادرين الذين تتحمل عنهم الخزانة العامة عبء الاشتراكات وإذا لم يشترك او تخلف عن السداد يربط انتفاعه بخدمات التأمين الصحي الشامل بسداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط فيما عدا حالات الطوارئ.

-    التأمين الصحي الشامل هو نظام تكافلي، بمعنى أن الغني يتكفل الفقير، والسليم يكفل المريض، والمواطن المنتج يكفل غير المنتج، ولذلك فهو نظام الزامي على جميع المواطنين بجمهورية مصر العربية.

-    التأمين الصحي الشامل اختياريا للمصريين العاملين بالخارج وكذلك المقيمين مع أسرهم بالخارج.

-    نظام التأمين الصحي الشامل تقوم على إدارته ثلاث هيئات عامة هي: هيئة التأمين الصحي الشامل: وتقوم على إدارة وتمويل شراء الخدمات الصحية المقدمة للمشتركين بالنظام. وهيئة الرعاية الصحية: هي مستشفيات ووحدات ومراكز مقدمي الخدمة من القطاع العام. وهيئة الاعتماد والرقابة الصحية: وتهدف الي ضمان جودة الخدمات الصحية وهي الجهة المسؤولة عن منح التراخيص للجهات المشتركة في تقديم الخدمة الصحية بالمستشفيات.

-    يتم الإلغاء لتلك الأنظمة في كل محافظة يطبق بها التأمين الصحي الشامل، ويتم الإلغاء كليا مع تعميم تطبيق النظام على كامل محافظات الجمهورية.

-    يجوز تقديم الخدمة للأجانب المقيمين او الوافدين لجمهورية مصر العربية وفقا للضوابط والاشتراطات التي تضعها هيئة التأمين الصحي الشامل وذلك بمراعاة شرط المعاملة بالمثل.

-    المزايا التي يحصل عليها المواطن وأسرته من خلال نظام التأمين الصحي الشامل تضم الخدمات الصحية التأمينية الاتية: طبيب الاسرة والممارس العام.  الأطباء الاخصائيين ويتضمن طب وجراحة الاسنان.  الخدمات التشخيصية التصويرية والمعملية.  الخدمات التأهيلية وصرف الأجهزة التعويضية. صرف الأدوية.    الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء.    السفر للعلاج بالخارج (طبقا للضوابط الخاصة بذلك).  صرف أدوية الأورام والأمراض المزمنة مجانا.

-    خدمات الصحة العامة والصحة النفسية، والخدمات الوقائية، والخدمات الإسعافيه، وخدمات تنظيم الأسرة، والخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث والأوبئة، وتلتزم الدولة بتقديم تلك الخدمات بالمجان.

-    تقوم هيئة الاعتماد والرقابة الصحية بالتأكد من ضمان جودة الرعاية الصحية ومطابقة معايير الاعتماد قبل السماح لوحدات تقديم الخدمة بالتعاقد مع هيئة التأمين الصحي الشامل، وتقوم بمتابعة الأداء بعد التعاقد لضمان استمرارية في تقديم خدمة صحية ذات جودة كما يحق لهيئة التامين الصحي الشامل استبعاد أي من مقدمي خدمات النظام من السجلات المعدة لهذا الغرض حال ثبوت تقصيره أو اخلاله بمستوى الرعاية الطبية المقررة بمتقضي قانون التامين الصحي الشامل او عدم التزامه بمعايير واشتراطات هيئة الاعتماد والرقابة، بالإضافة الى وجود تسعير عادل ومجزي للخدمات الطبية لضمان حصول المريض على الخدمة الصحية الجيدة دون اللجوء الى إجراءات إضافية. وللمواطن الحق للتقدم بشكواه عن عدم رضاه عن مستوى الخدمة لهيئة الاعتماد والرقابة الصحية وأيضا لهيئة التأمين الصحي الشامل.

-    يصدر قرار من رئيس مجلس الوزراء بتحديد المعايير وعناصر الاستهداف الواجب توافرها لتسجيل المواطن ضمن غير القادرين وأيضا الضوابط المتعلقة بتلك المعايير، وتوجد لجنة مشكلة من وزارة المالية ووزارة التضامن الاجتماعي والجهاز المركزي للتعبئة العامة والاحصاء لتعريف غير القادرين وفقا للمعايير والضوابط المحددة التي يصدر بها قرار رئيس مجلس الوزراء، على أن تتكفل الدولة بنسبة تتراوح بين 30-35% من المواطنين على مستوى الجمهورية.

-    من خلال نظام التأمين الصحي الشامل تلتزم الدولة بسداد اشتراك المؤمن عليهم من فئات غير القادرين بما فيهم ذوي الاحتياجات الخاصة الذين لا يوجد لأسرهم مصدر دخل كافي.

-     يتم تطبيق نظام التأمين الصحي الشامل على هذه الجهات حيث أن وفقا لنص المادة 10 من قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018 تلتزم هيئة التأمين الصحي الشامل بشراء الخدمة الصحية لأصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة سواء كانت الخدمة مقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية الصحية أو بمستشفيات تلك النظم، وذلك وفقا لنظم التعاقد والأسعار والضوابط والإجراءات الخاصة بهيئة التأمين الصحي الشامل، وأيضا معايير الجودة التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة الصحية.

-    سيكون هناك دور أساسي لشركات التأمين الصحي الخاص، حيث ستغطي كافة الخدمات التكميلية والخدمات الفندقية الغير مغطاة بحزمة الخدمات الصحية الخاصة بنظام التأمين الصحي الشامل.

-    للاشتراك يتوجه المريض أولا الى طبيب الأسرة أو الممارس العام بوحدات الرعاية الأولية التابع لها المواطن أو الأسرة والتي سبق له أنه قام بتسجيل نفسه أو أسرته عليها، حيث يقوم طبيب الأسرة او الممارس العام بدوره في تقديم الخدمات الصحية اللازمة حسب طبيعة الحالة، ويتم الإحالة الى مستويات الرعاية الصحية الأعلى عند الحاجة، وكذلك مع حرية المواطن في اختيار مقدم الخدمة الصحية في مستويات الرعاية الصحية الأعلى من بين مقدمي الخدمة الصحية في القطاع العام والخاص والجامعي والعسكري.

-    يتوجه الفرد وجميع أفراد أسرته الى أقرب وحدة صحية أو مركز طب أسرة لأجراء الفحص الشامل له ولأسرته وبحوزته مستندات اثبات الشخصية (بطاقة رقم قومي سارية – شهادات ميلاد الأطفال المميكنة) و يتم فتح ملف طبي للأسرة مسجل به كافة البيانات والتاريخ الصحي والمرض وكذلك الأدوية التي سبق أو مازال يحصل عليها حيث يتم عمل كود لكل مواطن. و يتم تسجيل بيانات الأسرة على قاعدة البيانات حتى يتمكن أفرادها من التردد على الوحدة للكشف والحصول على الدواء وباقي الخدمات الطبية

-    الفئات المنتظمة والخاضعة لقانون التأمين الاجتماعي عليهم تقديم بيان بأفراد الأسرة (قيد عائلي) للوحدة الإدارية التابع لها لتحديد الاشتراكات الواجبة عليه. أما الفئات الغير الخاضعة لقوانين التامين الاجتماعي فعليهم التقدم للهيئة بالقيد العائلي موثق بالمستندات الدالة عليه، والسداد الذاتي للاشتراكات.  أما غير القادرين فتقوم الدولة بسداد الاشتراكات نيابة عنهم.

-    في حالة تغير الوضع الاجتماعي للأسرة يتوجه رب الأسرة لأحد منافذ هيئة التأمين الصحي الشامل لتقديم الأوراق اللازمة وتعديل بيانات الأسرة بالتعديل في الوضع (مثال: الزواج/ الطلاق أو عمل/ زواج أحد المعالين) أو الإضافة (مثال الانجاب) او الحذف (مثل الوفاة) وبناء على ذلك يتم تعديل الاشتراكات والتغطية التأمينية لتشمل كافة أفراد الأسرة.

-     إذا استدعى الأمر وكان يستحيل علاج الحالة بواسطة الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية، يتم التكفل بالعلاج في الخارج وذلك من خلال تقارير صحية يتم اعدادها بمعرفة متخصصين في التخصصات المختلفة.

-    للمؤمن عليه حق العلاج في وحدات غير متعاقدة مع هيئة التأمين الصحي الشامل إذا كانت حالته المرضية طارئة ولها صفة الاستعجال، بما لا تحتمل معه تأخر تقديم الخدمة العلاجية، وله حق استرداد تكاليف علاجه، وذلك كله وفقا للقواعد والإجراءات الصادرة عن هيئة التأمين الصحي الشامل.